ゲートイン・インターネットサービス 入会申込書 ■申込日 (西暦) [ 年 月 日] ■申込み区分 □個人 □法人 ■申込クラス 個人向 □端末ダイヤルアップ □3ユーザーパック 法人向 □端末ダイヤルアップ □ビジネスパック □トータルパック1 □トータルパック2 □専用線64kbps □専用線128kbps ■申込み法人名(個人の方は空欄) [ 印 ] フリガナ(カナ) [ ] ■氏名(法人の方は担当者名) [ 印 ] フリガナ(カナ) [ ] ※未成年の方は、保護者の方が氏名をご記入の上、印鑑を捺印してください。 保護者名 [ 印 ] ■生年月日 (西暦)[ 年 月 日] ■性別 □男性 □女性 ■住所 〒[ − ] ■TEL [ − − ] ■FAX [ − − ] ■希望アカウント名(希望メールアドレス)・パスワード ●アカウント名は個人のメールアドレスやサーバーへのログインに使われる名前です。 (メールアドレス □□□@gatein.ne.jp の□□□の部分です。) アルファベット小文字と数字で3文字以上8文字以内でお願いいたします。 ※第3希望までお書き下さい。 ●パスワードはアルファベット大文字・小文字、数字、記号が使えます。 ※漢字・カタカナは使えません。 ●希望アカウント(全員お書き下さい) 第1希望 第2希望 第3希望 アカウント名[ ][ ][ ] 希望パスワード名[ ] ●追加アカウント1(追加アカウント希望又は3ユーザーパックの方) アカウント名[ ][ ][ ] 希望パスワード名[ ] ●追加アカウント2(追加アカウント希望又は3ユーザーパックの方) アカウント名[ ][ ][ ] 希望パスワード名[ ] ※追加アカウントがこれよりも多い場合は、お手数ですがこの用紙をコピーしてご記入下さい。 ■当インターネットを主に何処からアクセスしますか? □自宅 □勤務先 □その他[ ] ■その場所の市外局番を教えて下さい(例:名古屋市内なら 052 として下さい) [ ] ■ご使用のコンピューターは何ですか? □DOS/V □PC-98 □MAC □その他[ ] ■ご使用のOSは何ですか? □Windows( ) □MacOS( ) □その他[ ] ■ご利用の回線の種類は何ですか? □公衆回線( ) □ISDN( ) □その他[ ] ■申込代理店 [ ] ■申込紹介者 [ ]
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