ゲートイン・インターネットサービス 入会申込書

■申込日 (西暦) [     年    月    日]

■申込み区分   □個人   □法人

■申込クラス

   個人向   □端末ダイヤルアップ   □3ユーザーパック

   法人向   □端末ダイヤルアップ   □ビジネスパック
         □トータルパック1    □トータルパック2
         □専用線64kbps     □専用線128kbps

■申込み法人名(個人の方は空欄) [                 印 ]

        フリガナ(カナ) [                   ]

■氏名(法人の方は担当者名)   [                 印 ]

        フリガナ(カナ) [                   ]

 ※未成年の方は、保護者の方が氏名をご記入の上、印鑑を捺印してください。

           保護者名  [                 印 ]

■生年月日 (西暦)[     年    月    日]

■性別   □男性 □女性

■住所  〒[     −     ]



■TEL  [     −     −     ]

■FAX  [     −     −     ]

■希望アカウント名(希望メールアドレス)・パスワード

 ●アカウント名は個人のメールアドレスやサーバーへのログインに使われる名前です。
 (メールアドレス □□□@gatein.ne.jp の□□□の部分です。)
  アルファベット小文字と数字で3文字以上8文字以内でお願いいたします。
  ※第3希望までお書き下さい。
 ●パスワードはアルファベット大文字・小文字、数字、記号が使えます。
  ※漢字・カタカナは使えません。

●希望アカウント(全員お書き下さい)

          第1希望       第2希望       第3希望

 アカウント名[          ][          ][          ]

 希望パスワード名[          ]

●追加アカウント1(追加アカウント希望又は3ユーザーパックの方)

 アカウント名[          ][          ][          ]

 希望パスワード名[          ]

●追加アカウント2(追加アカウント希望又は3ユーザーパックの方)

 アカウント名[          ][          ][          ]

 希望パスワード名[          ]

 ※追加アカウントがこれよりも多い場合は、お手数ですがこの用紙をコピーしてご記入下さい。

■当インターネットを主に何処からアクセスしますか?

 □自宅  □勤務先  □その他[          ]

■その場所の市外局番を教えて下さい(例:名古屋市内なら 052 として下さい)

 [     ]

■ご使用のコンピューターは何ですか?

 □DOS/V  □PC-98  □MAC  □その他[          ]

■ご使用のOSは何ですか?

 □Windows(    ) □MacOS(    ) □その他[          ]

■ご利用の回線の種類は何ですか?

 □公衆回線(      ) □ISDN(      ) □その他[          ]

■申込代理店 [            ]

■申込紹介者 [            ]


事務局欄 入金日
受付番号
会員番号

事務局確認 技術部確認 確認日  メモ

■入 会 申 込 先■
〒454-0043 名古屋市中川区牛立町1−63
株式会社 丸直  通信事業部
TEL:052−361−4880
FAX:052−362−3677
※FAX番号をお間違えない様にお願い致します。

●ご不明な点がございましたら、お気軽にお電話下さい。